Sorular Cevaplar

    Birçok sebebi var aslında, birkaçından bahsetmeye çalışacağım. Her insan diğerinden farklı, vücudunun yapısı ve işleyişi açısından. Benzer şekilde tüm hastalıklarda her insanda farklı seyredebiliyor. Dolayısıyla hiçbir zaman bu ilaç sizde kesin işe yarar yada bu ameliyat tedavi eder diyemiyoruz. Genel olarak dünya literatüründeki saygın dergilerde yayınlanmış, iyi organize edilmiş, tarafsız bilimsel araştırmaları değerlendiriyoruz, kendi yaptığımız çalışmalara ve tüm hastalarımızın değerlendirmelerine bakıyoruz, ve bunun sonucunda da tahmini bilgiler verebiliyoruz. Örneğin bir çalışmaya baktığınızda bir tedavinin hastaların % 70’inde başarılı olduğunu görüyoruz, dolayısı ile size bu tedaviyi uyguladığımızda % 70 olasılıkla iyi geleceğini söyleyebiliriz. Fakat hasta bu % 70’lik kısımda olabileceği gibi tedavinin fayda saylamadığı % 30’luk kısımda da olabilir, bunu bilemiyoruz. Benzer şekilde aynı ameliyatı yaptığımız bir kanser için dünyadaki araştırmalar ve kendi tecrübelerimize baktığımızda önümüzdeki 5 yıl yaşama şansım nedir sorusuna % 80, % 40, 2 kişiden biri gibi oranlar söyleyebiliyoruz. Çünkü aynı işlemi yaptığımız bir hastada 1 ay sonra tekrar tümör çıkabiliyor yada vücuda yayıla biliyorken, başka bir hastamızda bu olay 3 yıl sonra olabiliyor, bir başka hastamızda ise hayatının sonuna kadar böyle bir şey olmuyor ve kanserden kurtulmuş oluyor. Bazı tetkik ve yöntemlerle ve hekimin tecrübesi ile bazen öngörülerde bulunabilsekte hiç bir zaman net bir şey söyleyemiyoruz maalesef. Ancak oranlardan bahsedebilmek mümkün oluyor. 

    Tedavilerin yan etkilerinde de benzer bir durum söz konusu. Bir ilacın yan etkisi 100 kişiden birinde görülürken, bu olay sizin başınıza gelirse sizin için artık bu yan etki % 100 anlamına geliyor, ve hangi ilacın hangi hastada bu etkiyi yapabileceğini önceden kestirmek pek mümkün olmuyor. Milyonda bir görülen bir yan etki bile hastanın başına gelebiliyor ve ciddi sorunlara neden olabiliyor. En basit görülen ilacın nadirde olsa ölüme kadar giden yan etkileri olabilmekte. Çoğu durumda ne ilacı üreten firmanın, ne de bu ilacı kullanan tüm doktorların önceden kestiremediği durumlar bunlar. Her şeyin kesin ve net olmasını herkesten çok doktorlar isterdi emin olabilirsiniz, çünkü tüm tıp eğitimimiz, uzmanlık eğitimimiz, öğretim üyeliğimiz yeni çalışmalarla sürekli değişen bu oranlar, nadir görülen durumlarla geçiyor. Her yeni çalışma bilgilerinizi baştan aşağı değiştirebiliyor. 

    En basit cevap, hekimin dikkatsizliği, beceri ve bilgisinin az olması olarak düşünülebilir. Fakat aslında çoğu zaman çok daha farklı nedenlerle bu komplikasyonlar ve hatalar olmakta. Her kişinin vücut yapısı farklı, çünkü insan seri üretim bir makina değil malumunuz. Basit bir örnekle aynı araçların hepsinde akü belli bir yerdedir, mesela arabanın önünde ve sağdadır, kaputu açtığınızda hep orada görürsünüz. İnsanda ise aynı akü bazen sağda, bazen solda, bazen arkada, koltuğun altında, torpidonun içinde hiç olmayacak yerlerde olabiliyor. Yani yerini çok iyi bildiğimiz damar ve sinirler, önemli yapılar çok farklı yerlerde olabiliyor. Yine tüm bu yapıların dayanıklılığı da her insanda farklı oluyor. Hep aynı işlemi yapıyorsunuz, hiç kimsede bir sıkıntı olmazken, hassas bir insanda basit bir işlem ciddi zarar verebiliyor. Bazen enfeksiyon oluyor ve iyileşmeyi bozuyor, bazen de yeterli pıhtılaşma olmuyor ve kanamalar olabiliyor, vs.

    Hekim dünyadaki çalışma ve kitaplara bakarak ameliyat öncesi ancak bir yüzde verebilir. Yani bu ameliyatı olan 100 kişiden 4’ünde bu komplikasyon gelişebilir diye. Fakat sizin başınıza geldi ise bu sizin için artık % 100’dür, maalesef olmuştur. Dolayısı ile bir hekim için o ameliyata özgü komplikasyon oranı dünya ortalamasında ise hekimin işini iyi yaptığını söyleyebiliriz. Verilen ortalamaların altında çalışıyorsa da çok daha iyi bir hekim olduğunu söyleyebiliriz. Burada iki şeye dikkatinizi çekmek isterim; birincisi hiç bir hekimin % 0 olamaması (yani yüz kişiye yapmış önceki 99’unda olmamış ama sizde olmuş; siz hala çok iyi bir doktora ameliyat oldunuz), ikincisi de her hekim için böyle bir istatistiğe ulaşamamak, bunu bilememek.

    Bir başka önemli konuda cerrahinin zorluğu. Bir ameliyatı yaparken her şey mükemmel olursa hekimin komplikasyon riski iyice azalacaktır. Ameliyat esnasında hekimin dikkatini dağıtan hiçbir şey olmamalı, her şey hekimin konforuna yönelik olmalı ki hekimin dikkati dağılmasın, konsantrasyonu bozulmasın. Ameliyat esnasında yere düşen her hangi bir şey, kapının çarpması, birinin bağırması, kullanılan aletin bozulması, bir anlığına hekimin dikkatini dağıtabilir ve o esnada çok önemli bir damarın sinirin organın hasarlanmasına neden olabilir. Elinizde bıçak varken birinin kolunuzu çekmesi gibi. Burada hekimin hiç bir suçu yok aslında ama olayı anlatmak hep hekime düşüyor. Gelişmiş ülkelerdeki merkezlerde ameliyathane şartları ve hekimin konforu için çok ciddi şeyler yapılıyor, bazılarına ben bile şaşırmıştım. Ülkemizde de bazı şeyler yapılıyor olsa da daha iyi olması lazım.

    Cerrahi bir ekip işi aslında. Yani siz belki sadece cerrahınızı biliyorsunuz ama birçok ameliyata hele de büyük ameliyatlara bir ekiple giriliyor. Birkaç tane yardımcı cerrah, ameliyat hemşiresi, ameliyathane personeli gibi. Tüm bu ekibinde dikkatli, konforlu olması lazım ki herkes masada yatan hastaya konsantre olabilsin. Bu ekip çok yorgunsa, oradan oraya koşturuyor sadece bir işe bakamıyorsa ameliyatı yapan cerrahı desteklemesi mümkün değil. İyi hazırlanmamış bir malzeme, yanlış bir alet hiç beklenmedik şeylere neden olabilir. Konu insan olunca insanla uğraşılan her yerde her şey mükemmele yakın olmalı. Ameliyatın başında ve sonunda tüm malzemeleri ve alınan verilen bezleri iki hemşirenin ayrı ayrı çok büyük bir ciddiyetle saydığı merkezler gördüm. Orada bir şeyin unutulması gibi bir olayın yaşanma şansı çok daha düşük oluyor tabi. Her meslekte istisnalar vardır tabi ama neredeyse her gün ameliyathanede olan biri olarak diyebilirim ki tüm yardımcı cerrahlar, araştırma görevlisi doktorlarımız, hemşirelerimiz, personelimiz hastanın yararına olacak konularda canla başla çalışıyorlar. Orada hareketsiz yatan insanın tamamen ellerinde olduğunun bilincindeler. İnanın hiç kolay değil, başlayanların çoğu bırakıyor.

    Cihazlar meselesi. Bir komplikasyonu engellemek için mesela pahalı cihazlar alabiliyorsunuz, her komplikasyon için ayrı ayrı üretilmiş cihazlar mevcut. Ama aynı ameliyat için bunların hepsini almak yada yılda bir iki tane yapılan bir işlem için hepsini almak mümkün olmuyor. Gerçekten çok pahalı cihazlar, dünyanın hiç bir yerinde hepsinin olduğu hastane yok denilebilir. Örneğin ülkemizde hastaneye 500 TL ödenen ameliyat için koruyucu bir cihaz 50-100 bin TL civarında olabiliyor. Kâr elde edilmesini bir kenara bırakalım, amortismanı bile mümkün değil. Ürünlerin kalitesi de pek eskisi gibi değil. Çabuk bozulabiliyorlar, 3-5 yıl sonra yenisini almak zorunda kalınabiliyor.  Hekimin işini kolaylaştıran ve komplikasyonları engelleyen cihazlar. Sayısı arttıkça riskler azalıyor, en önemlilerini bulundurmaya çalışıyoruz. Bunların alımı da hekimin inisiyatifinde değil malum, yoksa biz hepsini isterdik. Bazı cihazlarımız bozulduğunda belirli cerrahilere ara vermek zorunda kalabiliyoruz hastalarımızı korumak için.

    Malzeme kalitesi. Ciddi bir komplikasyon nedeni maalesef. En basitinden kaliteli bir markanın dikişi daha az sorun çıkartırken, daha kalitesiz bir markanın dikişi daha sık sorun çıkarabiliyor. Tıp dışında da her şeyde böyle olduğu gibi. Burada da hekimin rolü sınırlı, gerekli şartları sağlıyorsa ucuz olanı almak zorunda hastane ihale kanunu gereği. Bu kanun olmasa tabi ki olmaz, ama konu sağlık olunca bazen zor durumda kalınabiliyor. Kendi yakınlarımdan örnek verecek olursam bir markanın dikişi ciltte ciddi reaksiyon yaptı ve daha fazla ize neden oldu. Bir başka yakınımın klempi iyi tutmadı, açıldı, sızıntı oldu ameliyat sonrası. Hekimin bunlara yapabileceği hiç bir şey yok maalesef. İşin içinde olmasam ameliyatı yapanların hatası olarak düşünebilirdim bende. Firmalar, ürünleri çok iyi olmasa da bazen gerekli şartnameyi sağlayabiliyorlar.

    Eğitim. Tıp eğitimi çok önemli, zor ve pahalı bir mesele. Öğrencilerimizi ne kadar iyi yetiştirebilirsek komplikasyon oranları da o kadar düşecektir. Tıp fakültelerinin desteği hep fazla olmalı, gerçekten buna ihtiyaç var. Örneğin iyi bir yurtdışı merkezde araştırma görevlilerine 50-100 arası kadavra sağlanabilirken, biz 3-5 tane gösterebilirsek mutlu oluyoruz. Kadavra, maketler yada özel programlarla el becerisi ve bilgisi gelişen hekimler daha az komplikasyon yapacaktır. Belirli bir düzeye gelinceye kadar ister istemez sıkıntılar olacaktır. Daha önce yapmayan yapmasın diye düşünebilirsiniz ama tıp devam etmeli, tüm asistan ve öğrencilerimize bildiklerimizi öğretmemiz lazım. Diğer türlü 10 - 15 yıl sonra mevcutlar yaşlanır, hiç hekim kalmaz, çocuklarımız gelecekte kendilerini ameliyat edecek doktor bulamazlar. Burada hata bazen öğrencinin kendisinde, bazen hocasında, bazen fakültesinde, bazen de eğitim politikası ve ülkenin maddi durumunda olabiliyor. Her zaman hekimin suçu demek doğru değil. İyi yetişememiş bir yeni doktor, eğitimi yöneten, yönlendiren herkesin sorumluğunda aslında. Tüm tıp fakültelerine de bunları sağlamanın zor olduğu aşikar.

    Kanser cerrahileri. Bu cerrahileri yaparken kanserin tamamını çıkarmaya, bunu yaparken de koruyabildiğimiz tüm yapıları koruyarak hastalarımızın daha az zarar görmesini sağlamaya çalışıyoruz. Baştan bazı şeyleri kaybedeceğimizi bildiğimiz cerrahiler. Tümör cerrahisi esnasında tümörü tam çıkarmamak, riskli yerlerden uzak durmak komplikasyonları ve ameliyat sonrası sıkıntıları azaltan bir durum ama doğru bir yaklaşım değil. Böyle yapan bir hekimle ilgili evet kötü haber ve yorumlar duymazsınız, ameliyatın sorunsuz geçtiği düşünülür. Fakat hastalığın tekrarlama riski daha yüksek olacaktır. Daha önce bu şekilde ameliyat yapılmış ve tekrar eden hastalara yaptığımız ikinci cerrahiler çok daha riskli olmakta, ilk ameliyatta korunabilecek bazı yapılar korunamamaktadır. Öncelikli olarak tümörün temizlenmesi, tam olarak ve doğru cerrahi planlarda çıkarılması gerekli. Buda riski artıran bir durum.

    Saydığım sıkıntılarla aslında biz hep karşı karşıyayız. Önlemler almaya çalışıyoruz, bütçe bulmaya çalışıyoruz, gerekli yerlere yazılarımızı yazıyoruz. Tabi hastalar doğal olarak başına geldiğinde böyle olur mu diyorlar, haklısınız hocam diyorlar, ama biz dediğim gibi her gün, her ay, her yıl bunlarlayız. 

    Uzun oldu biraz ama şahsım ve birçok hekim arkadaşımın adına rahatlıkla söyleyebilirim ki komplikasyonu hastalardan daha çok biz istemiyoruz, hata bizde olmasa bile ciddi vicdan yapıyoruz, uykumuz kaçıyor, moralimiz bozuluyor, üzülüyoruz. Bu mesleği insanları iyileştirmek, hastalıklarından kurtarmak için seçtik. Bir insan birine zarar verdiğinde bir üzülürse, hekim iki üzülüyor. Evet her hekim olmayabilir belki ama inanın çoğu hekim mesela ilerlemiş bir kanserden dolayı hastasını kaybettiğinde bazen kendi arkadaşını, akrabasını, çocuğunu kaybetmiş gibi oluyor. Gencecik bir insanda kanser teşhisi koyduğumuzda çok üzülüyoruz, hastaya bunu söylemek çok zor geliyor, nasıl söyleyeceğiz diye düşünüyoruz. Biraz vicdanı ve empatisi olan herkes için hekimlik çok zor bir meslek. Ciddi ameliyatlarda hastamızla konuşup gerekli tüm riskleri göze alarak ameliyatları yapıyoruz. Risk var diye ne hekimin ne de hastanın tedaviden kaçması, hastalığı ilerletmesi, kanseri vücutta bırakması tabi ki doğru değil. Hiç bir hekimin yada hastanın başına komplikasyon gelmesin diyorum, fakat bunun gerçekçi olmadığını da biliyorum. Olabildiğince az hekimin ve hastanın başına gelsin demek daha doğru olurdu belki. Bir makina olan aracınızı tamir ettirmek istediğinizde bile birçok sorun olabiliyor, söz konusu insan olunca durum çok daha zor.

    Her tedavinin belirli bir başarı oranı var. Mesela % 80 başarıya sahip bir cerrahi yöntem uyguladığımızda hastaların % 80’i memnun kalırken, %20’si memnun kalmıyor. Genel olarak ta memnun olmayan kişiler daha fazla olayı vurguluyorlar, şikayette bulunuyorlar. Memnun ayrılanlar bu şikayetleri görüp “biz memnunuz” diye pek yazmıyorlar, yada hastalığı geçtiği için konuyla ilgisi olmuyor. Yine bir hekim o tedaviyi 10 tane yapıyorsa yılda 2 tane memnun olmayan çıkarken, 1000 tane yaptığında 200 tane memnun olmayan ortaya çıkıyor. Hekim olarak her zaman en yüksek başarıya sahip cerrahileri uyguluyoruz, yeni yaklaşımları takip ediyor, bazen de mevcut yaklaşımları geliştirerek daha başarılı yapmaya çalışıyoruz. Burada doktordan memnun olup olmamaktan çok aslında uygulanan tedaviden memnun olup olmama tartışılabilir. Bir de kanser cerrahisi yapıyorsanız işlem esnasında vücuttan bir şeyler çıkarıyorsunuz ve sonuç olarak ta yutma, konuşma, hissetme, duyma ve benzeri bazı becerilerimizi kaybediyoruz, izler kalıyor. Estetik bir ameliyat gibi değil tabi ki, hastanın mutlu olmasını bekleyemeyiz.  İki şey daha var ki; birincisi bazı insanları ne yapsanız memnun edemiyorsunuz. Yani etrafınıza baktığınızda hiçbir şeyden memnun olmayan insanlar vardır mutlaka, bu kişiler tedaviden de çoğu zaman memnun olmuyorlar. İkincisi de tabi ki ilgili hekim tedavi konusunda başarısız olabilir. Bunu anlamakta gerçekten zor, zira az önce dediğim gibi çok memnuniyetsizlik hekimin başarısızlığından olabileceği gibi, çok fazla ameliyat yaptığı içinde olabilir. Hekimler arasında çok yaygın olan bir söz vardır; komplikasyonum yok diyen hekim, ya ameliyat yapmıyordur, yada yalan söylüyordur. Çok satan hiç bir firma, şirket, % 100 müşteri memnuniyetine ulaşamadığı gibi, hekimlerinde buna ulaşması pek olası değil. Hasta ile iyi konuşulduğunda tedavi başarısız olsa bile hastalar “ evet, başarısız oldu bizim tedavi ama doktor bey söylemişti bize” diyorlar.